1、工伤认定申请表

2、封皮

3、申请人：受伤害职工姓名(或近亲属姓名)例：王XX

4、受伤害职工：受伤害职工姓名例：王XX

5、申请人与受伤害职工关系：本人(近亲属的，如父子关系)

6、填表日期：xxxx年xx月xx日

7、内页

8、职工姓名

9、王XX

10、性别

11、男

12、出生日期

13、1966年x月x日

14、身份证号码

15、联系电话

16、家庭地址

17、XX省XX县XX街11号

18、邮政编码

19、工作单位

20、Xx公司(工商执照为准)

21、联系电话

22、法人电话11111111

23、单位地址

24、详细地址

25、邮政编码

26、职业、工种或工作岗位

27、操作员

28、参加工作时间

29、到公司时间

30、事故时间、地点及主要原因

31、事故时间：xxxx年x月x日，地点：xxx，受伤主要原因：本什么伤到什么。

32、诊断时间

33、xxxx年x月x日

34、受伤害部位

35、Xxx部位

36、职业病名称

37、患职业病的，写职业病名称(以职业病诊断证明书为准)

38、接触职业病危害岗位

39、例如：尘肺患者从事的风钻工

40、接触职业病危害时间

41、***年**月**日

42、受伤害经过简述(可附页)

43、王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工，职务xxx(什么工种)，月平均工资xxx元(工资计件月平均工资xxxx元)。Xxxx年x月x日x时左右，王XX在操作xxx(做什么)时，因xxxx(什么)不慎受伤到什么(部位)。送到哪里治疗(先到那里治疗，后到那里确诊)。(受伤时最好有现场证明人)

44、职业病患者填写：王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工，职务xxx(什么工种)，接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。xxxx年x月x日，体检时，检查为xxxx，后被xxxx疾控中心(职业病诊断机构)诊断为xxxx。

45、(受伤害职工或亲属意见)申请事项：所填情况属实，申请工伤认定。

46、申请人签字：王XX

47、Xxxx年xx月xx日

48、用人单位意见：

49、所填情况属实，同意申请工伤认定。

50、经办人签字:xxxx(公司法人或人事主管)

51、xxxx公司(公章)

52、Xxxx年xx月xx日

53、注：个人申请工伤认定的，单位签字(或盖章)不是必需的。