姓名

　性别

身份证号码

人员类型

□就业困难人员（类型：）

□毕业2年内高校毕业生

□其他

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户籍地址

常住地址

参保情况

□职工基本养老保险□职工基本医疗保险□失业保险

注：本表经有效填报，应及时以个人身份缴纳职工基本养老保险、职工基本医疗保险和失业保险。

本人承诺：本人所提供的申请资料真实有效，如有虚假或隐瞒，愿承担相应的法律责任并按规定退回补贴。相关信息出现变动时，承诺及时告知原登记机构。

申请人签名：

年月日