1、委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

2、被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

3、现委托在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：（1）委托人：（签名或盖章）；（2）被委托人：（签名或盖章） ＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿日。

4、注：委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。