产后患者呼吸困难伴胸痛,凶险感染+肺栓塞!一波三折!

更新时间:2023-11-18 21:05:29作者:无忧百科

产后患者呼吸困难伴胸痛,凶险感染+肺栓塞!一波三折!

*仅供医学专业人士阅读参考

三尖瓣感染性心内膜炎,以适当的指南为基础的抗生素药物治疗仍然是主要的治疗方法。

感染性心内膜炎(IE)是由病原体感染造成的瓣膜及心血管内膜等结构的炎性病变,赘生物形成是IE的特异性表现之一,赘生物脱落可以引起动脉栓塞并造成重要组织器官的缺血、坏死等。IE在我国的年发病率为(3~10)/10万,而IE合并器官或组织栓塞率为12%~40%,其死亡率较高。

IE可导致各种严重并发症,尤其以心力衰竭、感染失控、栓塞三大并发症为主,因此早期评估和诊断非常重要。遇到这类并发症,应该如何处理?下面我们通过一则病例学习一下。

病例简介

患者,女,30岁,因间断产后发热5周之主诉入院。

现病史:5周前,患者接受了正常的自然阴道分娩。出院前一天,患者出现发热、伴寒战、咳嗽、食欲不振和肌痛,无夜间阵发性夜间呼吸困难、水肿、咯血、排尿困难、腹痛、阴道分泌物或出血。当地医院考虑到上呼吸道感染,使用了抗生素后上述出院。

2周前,上述症状持续存在,就诊于当地医院确诊为肺炎(具体不详),给予相关对症支持治疗。出院后规律口服头孢呋辛和阿奇霉素。出院后仍自觉咳嗽加重、易疲劳、右侧胸痛和呼吸困难。现为求进一步诊治遂来我院。

既往史:有2型糖尿病病史,规律口服药物治疗(具体不详)。无先天性或结构性心脏病史、无有创导管或植入式心脏装置史以及静脉注射药物史。既往无心力衰竭的症状。

体格检查:体温38.5℃,血压正常、心动过速和呼吸过速。无颈静脉扩张。听诊时,右肺呼吸音减少,律齐,可闻及S1和S2,无S3、S4或其他心脏杂音。没有发现Janeway损害、Osler结节、紫癜或静脉注射药物痕迹。

辅助检查

血常规:血红蛋白:89 g/L的贫血、白细胞增多:14.3×109/L;

红细胞沉降率:126 mm/小时(参考范围为0-20 mm/小时);

高敏C-反应蛋白:300 mg/L(参考范围1-3 mg/L)和铁蛋白:410 ng/mL(参考范围6.24–137 ng/mL);

降钙素原升高:39.32 ng/mL(参考范围<0.25 ng/mL);

尿液甲基苯丙胺和大麻素筛查结果均为阴性;

急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2):阴性;

N-末端脑钠肽前体升高(NT-proBNP):621.19 pg/mL(参考范围0-125 pg/mL);

胸部X线片:心脏肥大伴肺充血性改变,并发右肺下叶感染性改变(图1);


图1 胸部x线片

血培养显示革兰氏阳性球菌和无乳链球菌成对存在;

经胸超声心动图显示三尖瓣覆盖物尺寸为13mm×12mm,伴有轻度三尖瓣反流。左心室收缩功能得以维持,左心室射血分数为58%。二尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣结构正常,无反流(图2)。


图2 经胸超声心动图图像

根据患者症状及上述检查结果,考虑该患者为三尖瓣感染性心内膜炎

边治边查,病情一波三折……

患者血液培养结果出来后,使用头孢曲松抗感染治疗,同时接受了0.4mg依诺肝素皮下注射,每天一次,作为预防静脉血栓栓塞的药物。

然而,在接下来的几天里,患者仍然呼吸困难,右侧胸膜炎性胸痛,发热,心动过速和呼吸急促。此时怀疑感染性心内膜炎引起了肺栓塞,进而引起持续性呼吸困难。

因此,进行了CT肺血管造影。结果提示肺主动脉(MPA)扩张3.2cm,MPA与主动脉之比为1.1(正常值<1.0),提示肺动脉高压。肺栓塞被视为右下叶动脉后叶段支内的管腔内填充缺陷,长1.2cm,宽0.5cm(图3)。还有一些肺梗死区域伴有坏死,可能伴有脓肿形成,主要涉及右下叶的内侧基底段和后叶段(图4)。


图3 CT肺血管造影


图4 CT肺血管造影

在血管造影图像的3D重建中,还注意到肺动脉系统的多灶性扩张,特别是涉及右上叶动脉(1.1cm)、中叶动脉(1.3cm)和左下叶动脉(1.6cm)的分支,显示多个真菌性动脉瘤存在(图5)。


图5 CT肺血管造影三维重建

再次二维超声心动图显示三尖瓣覆盖物尺寸增加,为16 mm×21 mm。三尖瓣反流也增加到中度严重。左心室仍然保持收缩功能(左心室射血分数为55%),但右心室扩张,收缩功能尚可(图6)。


图6 再次经胸超声心动图图像

患者为一年轻产后患者,有孤立的三尖瓣感染性心内膜炎,并发肺炎、脓毒性肺栓塞、肺动脉多发性真菌性动脉瘤,此时患者已经使用了4周的依诺肝素抗凝治疗,头孢曲松抗感染治疗。

那么接下来可以继续接受抗生素保守治疗吗?


参考文献:

[1]Ramirez BP, Huibonhoa JA, Punzalan FE, et al. Isolated tricuspid valve Group B Streptococcal endocarditis with septic pulmonary embolism and multiple mycotic aneurysms of the pulmonary arteries[J]. BMJ Case Rep. 2023 Jul 9;16(7):e254989.

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本文标签: 血管  内膜  胸痛  肺栓塞  并发症  肺动脉  呼吸困难  

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