9月以来，各医院儿科收治的肺炎支原体感染患儿数量明显增加。多位专家表示，肺炎支原体感染每3~5年会呈周期性流行，目前全国的肺炎支原体感染发病率都有所上升，从9月份开始的一个多月时间内，基本上都处于高峰期状态。

肺炎支原体肺炎发病率总体呈上升趋势

湖北发布曾发文表示，约 3 至 7 年，肺炎支原体感染会发生一次地区性流行。近 2 年，尤其今年肺炎支原体感染在我国一些区域流行，有少数家庭或者班级聚集发病情况。

数据显示，肺炎支原体肺炎发生率在近年总体呈上升的趋势。《中华医院感染学杂志》曾发表研究，认为可能与近年来城市化发展越来越快，空气污染越来越严重有关系。研究人员认为，特别是北方的冬季，雾霾天气频发，降水少，空气干燥，外气温较低，儿童室外活动减少，造成儿童免疫力低下，容易引发呼吸系统疾病。

肺炎支原体肺炎的流行病学特点

MP广泛存在，可发生于任何年龄，儿童是最易感的人群，学龄前期和学龄期是发病的高峰年龄。在幼儿园、学校等人员密集的环境中更易发生。

肺炎支原体肺炎患者和肺炎支原体携带者可作为传染源，经飞沫和直接接触传播肺炎支原体，潜伏期2～3周，潜伏期内至症状缓解数周都有传染性。MP感染可发生在任何季节，我国北方地区秋冬季节多见，南方地区夏秋季节高发。

值得注意的是，今年和往年相比，我国的肺炎支原体肺炎出现了低龄化的特点，一些3岁以下的儿童也有发病。

肺炎支原体肺炎的临床表现

潜伏期为1～3周。发病形式多样，多数患者仅以低热、疲乏为主，部分患者可出现突发高热并伴有明显的头痛、肌痛及恶心等全身中毒症状。

少数MPP可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现。

肺炎支原体肺炎的影像学表现

影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的重要特点。

MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等。

肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。

不同于细菌感染，支原体肺炎累及上肺者或同时累及双肺者更多，且吸收较慢，即使经过有效治疗，也需要2～3周才能吸收，部分患者甚至延迟至4～6周才能完全吸收。

部分MPP可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）显示为小叶中心结节影、“树芽征”、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出现肺内并发症时，如PE、坏死性肺炎(NP)，可出现相应的影像学改变。

肺炎支原体肺炎的诊断

符合以上临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP：

（1）单份血清MP抗体滴度≥1:160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。

（2）MP-DNA或RNA阳性。

近年来一种新的病原体检测技术 NGS ，提高了临床呼吸道感染病原的检出率。NGS 通过捕捉合成链末端的荧光信号或氢离子释放所致的 pH 值的变化信号来获取 DNA/RNA 序列，相较于容易出现假阳性的 PCR ，NGS 要准确很多，目前已经被部分医院应用。

以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：

（1）治疗后 72h 持续高热不退；

（2）存在感染中毒症状；

（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；

（4）CRP、LDH、D-二聚体、ALT 明显升高，出现的时间越早，病情越重；

（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；

（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；

（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟。

肺炎支原体肺炎的治疗方法

早期识别和治疗SMPP和FMPP是MPP治疗的重点。最佳治疗窗口期为发热后5-10d以内，病程14d以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。

主要包括三大措施：分别是抗生素、糖皮质激素、软质支气管镜介入治疗。其他治疗包括静脉用丙种球蛋白、抗凝治疗、胸腔积液引流以及其他并发症处理等。

轻型MPP治疗：主要应用大环内酯类抗生素，一些轻型患儿也可能存在过度炎症反应，表现持续高热、1/2到2/3叶均匀一致实变或者2/3以上的不均匀实变，可酌情使用糖皮质激素和支气管镜治疗。

重症MPP治疗：采取不同侧重的综合治疗，即抗感染，联合糖皮质激素、支气管镜术、抗凝等。

1、抗MP治疗

肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的重要特点。重症MPP患者，或对大环内酯类抗生素治疗无预期反应的MPP患者，直接选择或更换敏感抗生素，是阻止病情进展的关键。

大环内酯类的抗生素存在交叉耐药的特点。如MP对阿奇霉素耐药，往往也对其他大环内酯类抗生素（如克拉霉素、红霉素等）耐药。如果换药，可选择四环素类（多西环素，米诺环素），其次氟喹诺酮类（左氧氟沙星，环丙沙星）。但是，这两类药物在儿童不常规使用。比如，多西环素的说明书上注明“8岁以下儿童禁用”，左氧氟沙星的说明书上注明“18岁以下儿童禁用”。因此在选择治疗方案上，医生应权衡利弊，与患者充分沟通，并取得患者的知情同意。

如选择使用左氧氟沙星，使用过程中需关注胃肠道、皮疹、肝肾功能、血液系统、血糖、心脏系统、神经系统等方面的指标，另外由于皮质类固醇和氟喹诺酮类药物联用会增加肌腱损伤风险，这些药物应避免联合使用。

2、糖皮质激素

适应症：主要用于重症和危重症患儿。

3、混合感染治疗

①抗细菌治疗

如高度怀疑或已明确 MPP 合并肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌（SA）感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第二、三代头孢类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等；混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或 SMPP 的后期。

抗细菌治疗方案应参考儿童 CAP、HAP 规范和指南。当所使用的抗 MP 药物对混合感染的细菌也敏感时，尤其是使用喹诺酮类药物，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。

②抗病毒治疗

混合腺病毒感染时，可应用 IVIG 治疗，是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和呼吸道合胞病毒（RSV）等感染，可对症治疗。

③抗真菌治疗

原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑，病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）。肺曲霉感染采用伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）治疗。

参考文献：

[1]国家卫生健康委员会《儿童肺炎支原体肺炎诊治指南（2023年版）》

[2] 刘小会,毕晶,张亚芳,等.左氧氟沙星在儿科临床中的应用[J].中华实用儿科临床杂志,2023,38(10):764-767.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20230627-00527.

撰文 | 阿拉斯加宝

编辑 | 阿拉斯加宝

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